Príklad klinického spisu

Veda   /   by admin   /   July 04, 2021

A klinický záznamJe to dokument, v ktorom sú zhromaždené všetky údaje zhromaždené pacientom; Tieto údaje sú umiestnené usporiadane a prístupne, aby lekári a úradníci mohli vykonávať potrebné alebo zodpovedajúce postupy.

Nemá oficiálnu platnosť a jej vytvorenie a použitie je všeobecne určené pre lekárov a iba dopĺňa klinickú históriu, ktorá má oficiálnu platnosť.

Časti, ktoré tento súbor môže alebo mal mať, sú:

  • Meno pacienta
  • Meno lekára
  • Meno asistenta alebo zdravotnej sestry (voliteľné)
  • Názov alebo typ choroby
  • Typ liečby
  • Vek pacienta
  • Pohlavie pacienta
  • Výška pacienta
  • Krvná skupina
  • Aplikované štúdie
  • Lekársky pohovor (voliteľné)

Príklad klinického záznamu:

Nemocnica „Médica Patria“

Cedula Prof. 4569878

Dátum: 7. novembra 2012

Folio 6589

Údaje o pacientovi:

Č. Spisu: 563

Meno pacienta: Felipe González Cárdenas.
Dátum narodenia pacienta: 1. augusta 1974
Pohlavie: Ženský
Zdravotný dôvod alebo okolnosť: Tehotenstvo
Obdobie tehotenstva: 25 týždňov
Identifikačný doklad: Občiansky preukaz

Klinické údaje:

Nemocnica „medica patria“ S.C.

instagram story viewer

Smer: Colorado Avenue č. 789 pl. Royal, obec Coacalco de Contreras México C.P 56874.
Tel. 5684XXXX
Sekcia: Materské:
Zodpovedný: Dr. José Flores Tapia, chirurg a pôrodník

Klinické údaje

Začiatok príznakov: 24. októbra 2012
Internácia: 6. novembra 2012
Patológia (pozadie): Prerušovaná bolesť svalov tela.
Klinika: Diabetická neuropatia

Laboratórne štúdie

Ultrazvuk nepriniesol výsledky, ktoré by preukazovali akékoľvek poškodenie. Klinika krvi: ukazuje vysokú hladinu cukru: Štúdia moču: odhalila infekciu moču Lekársky rozhovor pacient pocíti náhle bolesti v tele, sú to pulzujúce a opakujúce sa bolesti, náhle k nemu prídu bez príčiny zjavný; Prehlasuje, že má cukrovku, a nevie, v ktorej miestnosti sa nachádza. Z rozhovoru je zrejmé, že pacient sa o svoju chorobu nestaral primerane.

Na nohách nemá vredy, ale nohy má výrazne opuchnuté, jeho pohyblivosť je obmedzená. Zrejme má problémy s kŕmením kvôli nevedomosti o tej istej chorobe a odporúča sa doň vstúpiť, aby bol na pozorovaní.

Lekár zodpovedný za pracovisko:

Javier Valverde Otero
Firma

 Priradený lekár:

Dr. José Flores Tapia
 Firma

Ak potrebujete príklad vyžiadajte si svoj súbor.

Značky cloud
Hodnotenie
0
Názory
0
Pripomienky
YOU MIGHT ALSO LIKE