Exemplu de incapacitate de muncă din cauza bolii emis de Eps

Certificat de incapacitate

Companie: (numele companiei sau instituției)

Data emiterii documentului ____ / ____ / ____

Numărul certificatului 2658

Tip de îngrijire:

Accident de muncă sau boală

Informații ale părții interesate:

Nume: _____________________
Numele de familie al mamei: _____________________
Nume: _________________________________

Cartea de identitate nr: 56287451

Istoricul medical:

________________________________________________________

________________________________________________________

Data începerii handicapului: ___ / ___ / _____
Data încetării invalidității: ___ / ___ / _____

Tipul de handicap scris cu litere:

____________________________________________

Numele medicului:
____________________________________________

Violoncelul doctorului

Semnătura funcționarului autorizat Semnătura lucrătorului