Eksempel på arbeidsuførhet på grunn av sykdom utstedt av Eps

Inhabilitetsattest

Bedrift: (navnet på bedriften eller institusjonen)

Dokumentutstedelsesdato ____ / ____ / ____

Sertifikatnummer 2658

Type omsorg:

Arbeidsulykke eller sykdom

Informasjon om interessenten:

Etternavn: _____________________
Mors etternavn: __________________
Navn: ____________________________

Identitetskort nr: 56287451

Medisinsk historie:

________________________________________________________

________________________________________________________

Startdato for funksjonshemming: ___ / ___ / _____
Opphørsdato for funksjonshemming: ___ / ___ / _____

Type funksjonshemming skrevet med bokstaver:

____________________________________________

Navn på legen:
____________________________________________

Legens cello

Signatur av autorisert tjenestemann Signatur av arbeider