Esimerkki sairauksien aiheuttamasta työkyvyttömyydestä

Työkyvyttömyystodistus

Yritys: (yrityksen tai laitoksen nimi)

Asiakirjan myöntämispäivä ____ / ____ / ____

Todistuksen numero 2658

Hoidon tyyppi:

Työtapaturma tai sairaus

Asianomaisen osapuolen tiedot:

Sukunimi: _____________________
Äidin sukunimi: _____________________
Nimet: ____________________________

Henkilökortin numero: 56287451

Lääketieteellinen historia:

________________________________________________________

________________________________________________________

Vammaisuuden alkamispäivä: ___ / ___ / _____
Vammaisuuden päättymispäivä: ___ / ___ / _____

Kirjaimilla kirjoitettu vammaisuuden tyyppi:

____________________________________________

Lääkärin nimi:
____________________________________________

Lääkärin sello

Valtuutetun virkamiehen allekirjoitus Työntekijän allekirjoitus